Over Zorgzaam Leuven

Patiënt centraal

In Zorgzaam Leuven staat de persoon met zorg- en ondersteuningsnood centraal. In dit filmpje krijgt de Leuvense burger het woord en vertelt deze waar het allemaal om draait.

Filmpjes

Voor zorg- en hulpverleners en voor organisaties

Samenvatting

“Zorgzaam Leuven” is een langlopend regio-veranderingstraject, met een pilootfase in de periode 2017-2021. Het is een impulsprogramma dat zich richt op een grondige en blijvende vernieuwing in lijn met de “quadruple-aim” doelstellingen.  Om dit te realiseren, wordt een centraal stimuleringsorgaan opgericht ter ondersteuning van de uitvoering van een breed projectplan, dat in co-creatie met alle partners werd uitgewerkt. Het plan steunt op drie pijlers, richt zich naar drie onderscheiden doelgroepen, beoogt het behalen van 10 onderling sterk verweven strategische doelen en 35 operationele doelen.  

Het Leuvens consortium omvat 58 lokaal betrokken organisaties, geleid door een stuurgroep waar zowel de stad en de bevolking, de welzijnszorg, de gezondheidszorg, de eerste- en de tweedelijnsdiensten in vertegenwoordigd zijn.

Drie pijlers

  1. Populatiegericht denken, prioriteren en evalueren. De bevolkingsinformatie van de hele Leuvense populatie wordt maximaal samengebracht om zorg en ondersteuning te kunnen bieden waar de nood het grootst is. Per deelpopulatie worden gegevens verzameld om gerichte acties volgens een tijdslijn op te zetten, met het oog op evaluatie, bijsturing en extrapolatie.
  2. Het ‘zorgzame buurt’ concept vanuit een nabij en ondersteunend buurtweefsel. Door schaalverkleining op buurtniveau wordt een betere zorgintegratie rond de chronisch zieke, zijn omgeving en vlottere samenwerking tussen het zorgteam verwacht. Vanuit bestaande ankerpunten wordt een buurtmanagement opgezet, inclusief gerichte acties voor mantelzorg en creatief vrijwilligerswerk. De meest nabije welzijns- en gezondheidszorg wordt in kaart gebracht, teamwerking wordt gestimuleerd. Het gemeenschappelijk gebruik van persoonsgerichte zorgmodellen, gericht op de individuele levensdoelen van mensen, is hierbij cruciaal.
  3. Slimme acties in co-creatie. We kiezen bewust voor “slimme acties” en “co-creatie”. Slimme acties zijn katalysator-acties die enkelvoudig en controleerbaar worden opgezet, met het oog op een veel breder veranderingseffect. In Leuven enten we nieuwe acties maximaal op goed lopende initiatieven van bestaande organisaties waardoor de verandering van binnenuit groeit en ‘goede zorg’ maximaal wordt meegenomen. Andere acties zijn meer structureel of operationeel, zoals het aanleggen van dataverzamelingen, de ondersteuning van zorgcoaches om samenwerking te bevorderen over de lijnen heen. Verder zetten we in op informatisering aan de hand van m-Health toepassingen, het geïntegreerd patiëntendossier en beveiligde communicatie. We voorzien opleiding via intervisie tussen zorgteams, met veel aandacht voor het aspect zelfmanagement en ondersteuning van de mantelzorger.

Focus op 3 doelgroepen

Doelgroep I: de kwetsbare chronisch zieken
Definitie: voor de meest kwetsbaren is zorgintegratie moeilijk, waardoor hier een belangrijke  kwaliteitswinst voor gelijke of lagere kost verwacht wordt. De definitie van kwetsbaarheid is nog conceptueel. Het project zal over de jaren een steeds betere populatieomschrijving uitwerken van de meest kwetsbare populatie via drie sporen: de bestaande databanken, via frailty schalen voor kwetsbare mensen en via een verantwoorde inschatting door nabije zorgactoren.

“Slimme acties”: een aanvullend casemanagement op mesoniveau en zorgcoördinatie op microniveau wordt uitgewerkt. Daarnaast wordt ook de plaats en inbreng van thematische coaches verkend. Voor de meest kwetsbaren wordt het 24/7 flexibel thuiszorgaanbod afgestemd, de tijdelijke zorgovername voor WZC bewoners wordt uitgewerkt, alsook het revaliderend kortverblijf, de groepsrevalidatie in de eerstelijn en het voeren van een rationeel medicatiebeleid.

Doelgroep II: personen met chronische aandoening(en)

Definitie: personen met lang bestaande somatische of psychische aandoeningen of een combinatie van aandoeningen. Het gaat over ofwel één chronische aandoening of een combinatie van meerdere aandoeningen met duidelijke impact op het leven van de persoon. Het uitgangspunt is de complexe morbiditeit.

“Slimme acties”: er worden multidisciplinaire zorgprogramma’s ontwikkeld, gericht op een aanpak van bestaande multimorbiditeit. Zorgzaam Leuven wil zorgprogramma’s ontwikkelen voor tenminste 5 frequente chronische ziekten zoals diabetes mellitus type 2, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), chronisch hartfalen, chronisch nierlijden en chronisch psychisch lijden. Daarnaast gaat veel aandacht uit naar empowerment, zelfmanagementvaardigheden en het verbeteren van health literacy. Rationeel medicatiegebruik is ook hier één van de invalshoeken.

Doelgroep III: personen met risico op chronische aandoening en de gezonde populatie

Definitie: hier richten we ons op de hele populatie, die “nog niet” onder doelgroep 1 en 2 valt. We zetten vooral in op gezondheidsbevordering, maar ook op acties om kwetsbaarheid en afhankelijkheid te vermijden.

“Slimme acties”: interventies gaan over een waaier van acties zoals bijvoorbeeld bepaald in “Leuven Gezonde Stad”, en ook acties rond vroegtijdige zorgplanning vallen hieronder. Er wordt sterk ingezet op ondersteuning van de mantelzorger.

Baanbrekend op het gebied van zorgfinanciering

De eerste twee jaren werken we met de projectsubsidies, waar mogelijk aangevuld met extra inbreng  vanuit de consortiumpartners door oriëntatie van mensen en werkingsmiddelen naar het project. De jaarlijkse projectsubsidies worden vooral ingezet op projectsturing en directe coaching van professionals.

Het sluitstuk: het Leuvens project als “integrator-functie” in de regio. Een ontmoetingsplaats, virtueel of fysiek, waar regionale interventies gepland en aangestuurd worden, regionale trainingen georganiseerd worden, coaching en intervisie plaats heeft. Vanuit een visie naar populatiegericht en kwaliteitsvol werken, dataverzameling en analyse.

Documenten: 
BijlageGrootte
PDF-pictogram PROJECTPLAN ZORGZAAM LEUVEN3.93 MB