Zorgzame buurtteams

Het model ‘buurtteams’ wordt ontwikkeld en getest in projectregio Zorgzaam Leuven, Eerstelijnszone Leuven. Met dit model streven we naar een geïntegreerde en populatiegerichte zorg op buurtniveau.

Het doel is om:

• De eerstelijn te versterken en te zorgen voor eenduidige aanspreekpunten op buurtniveau, een gestructureerde eerstelijn.

• Transmurale samenwerking tussen eerstelijn, tweede en derde lijn verbeteren. Transmurale zorgprogramma’s dienen hierbij als ondersteuning.

​

De Leuvense buurtteams

In de buurtteams komen 7 domeinen samen: zorgprogramma’s, medicatie, zorgcoördinatie, gezondheidsbevordering, buurtzorg, wonen en de integrator van Zorgzaam Leuven als trekker en ondersteuner. 

In juli 2020 zijn 6 buurtteams actief in Zorgzaam Leuven, voor buurten waar ongeveer 45000 Leuvenaars wonen. Drie buurten zijn in opstart en/of moeten nog opgestart worden (zie aanduiding cirkels op kaart). De buurtteams richten zich specifiek op chronisch zieken en kwetsbare multimorbide personen.

Een buurtteam is geen vast team, maar een netwerk van zorgverleners die samenwerken voor een populatie in de buurt en die hierover afspraken maken, op maat van deze populatie. Een buurtteam is dus geen zorgteam, want bevindt zich op niveau van de buurt en niet op niveau van de zorgvrager. Elk buurtteam is samengesteld uit gezondheidszorgverleners uit de eerstelijn. Het is de bedoeling om gefaseerd uit te breiden met ook welzijnszorgverleners.

​

De buurtteams krijgen een zekere vorm van autonomie, maar werken wel binnen een inhoudelijk en financieel kader dat beheerd wordt door de stuurgroep ZZL. De buurtteams evolueren samen binnen één model, met voldoende vrijheidsgraden voor elk buurtteam om te experimenteren. Dit model is er op gericht dat zorgverleners meer multidisciplinair gaan samenwerken in team, populatiegericht.

​

Acties op niveau van het buurtteam. Het doel is organisatie en planning op maat van een populatie.

• populatiemanagement of het in kaart brengen van kwetsbare personen, chronisch zieken, zorgmijders, …

• afspraken over rollen, communicatie, gegevensdeling, chronische en acute zorg.

• gezamenlijke acties op buurtniveau. Bv. informeren en sensibiliseren van de bevolking om COVID infecties te voorkomen

Acties op niveau van het zorgteam. Het doel is zorgcoördinatie op maat van de zorgvrager/patiënt :

• detectie risicovolle situaties

• zorgplanningsgesprekken en opmaak zorgplannen

• gegevensdeling: het zorgplan, het medicatieschema, transmurale gegevensdeling 

• verhogen zelfredzaamheid en empowerment patiënt: educatie

• verhoogde medicatiezorgcoördinatie bij kwetsbare personen (bv. omwille van frailty, lage gezondheidsvaardigheden) of op scharniermomenten zoals voor en na een hospitalisatie of opname in een WZC.

• vaccinatie griep en pneumokokken: actieve sensibilisatie en gericht aanschrijven van risico-doelgroepen

• gezondheidspromotie en preventie: rookstop, gezond gewicht, …Voor zorgverleners in het buurtteam is gezondheidspromotie een belangrijke focus zowel binnen de individuele zorgverlening, als binnen de buurtteamwerking.

Financiering

ZZL biedt een financiering van €100 per geïncludeerde patiënt die volgens dit model wordt opgevolgd. Een forfait dus op jaarbasis, en geen prestatiefinanciering. Het forfait dient om de hiaten in de reguliere financiering op te vullen. De totale financiering bedraagt €110.000.